Olgun Yumurtalar Olmasına Rağmen ICSI Sonrası Döllenme Neden Gerçekleşmez?
Manar Hecazi
Majd Eddin Khaled
OPU sonucunda birkaç olgun oosit elde edilebilir ve ICSI teknik olarak başarılı şekilde uygulanabilir.
Ancak ertesi gün laboratuvardan:
Normal fertilizasyon oluşmadı.
sonucu gelebilir.
Bu durum şaşırtıcı görünebilir çünkü sperm zaten doğrudan oosit içine verilmiştir.
Ancak sperm enjeksiyonu fertilizasyonun kendisi değildir.
ICSI spermin oosit içine girmesiyle ilgili basamağı aşar; ancak sonrasında sperm ve oositin normal fertilizasyonu tamamlayan biyolojik süreçleri başlatması gerekir.
Fertiliv, hastaların OPU, ICSI ve fertilizasyon raporlarını düzenlemelerine ve düşük veya başarısız fertilizasyonun tek siklusa ait bir durum mu yoksa sonraki tedavide farklı yaklaşım gerektirip gerektirmediğinin değerlendirilmesini koordine etmelerine yardımcı olur.
ICSI Sonrası Fertilizasyon Başarısızlığı Ne Demektir?
ICSI sonrasında oositler kültüre alınır ve fertilizasyon açısından kontrol edilir.
Normal fertilizasyonun klasik göstergesi iki pronükleusun, yani 2PN'nin görülmesidir.
Total Fertilizasyon Başarısızlığı
Tüm olgun ve enjekte edilmiş oositlerde normal fertilizasyon olmamasıdır.
Örneğin:
6 MII oosit → 6 ICSI → 0 adet 2PN
Çok Düşük Fertilizasyon
Bazı oositler fertilize olur ancak oran belirgin şekilde düşüktür.
Örneğin:
6 MII → 6 ICSI → 1 normal fertilizasyon
Bu total başarısızlık değildir ancak özellikle tekrar ediyorsa klinik olarak önemli olabilir.
Atipik Fertilizasyon Paternleri
Her alışılmadık pronükleus paterni aynı anlama gelmez.
Fertilizasyon kontrolünün zamanı da önemlidir; bazı pronükleuslar statik değerlendirme yapılmadan önce kaybolabilir.
Bu nedenle bir oositte tek bir gözlemde 2PN görülmemesi her zaman basitçe “fertilize olmadı” şeklinde yorumlanmamalıdır.
Ayrıca okuyun: ICSI Süreci Adım Adım: Yumurtalık Uyarımından Embriyo Gelişimine
Spermi Oosite Enjekte Etmek Neden Yeterli Değildir?
Sperm oosite girdikten sonra oosit aktivasyonu başlamalıdır.
Normal fertilizasyonda hücre içi kalsiyum sinyalleri oluşur.
Bu sinyaller oositin:
Mayozu tamamlamasını
İkinci kutup cisimciğini çıkarmasını
Pronükleusları oluşturmasını
İlk embriyonik bölünmeye hazırlanmasını
sağlar.
Bu aktivasyon gerçekleşmezse sperm oosit içinde bulunabilir ancak biyolojik fertilizasyon tamamlanmayabilir.
Bu nedenle oosit aktivasyon bozukluğu, ICSI sonrası fertilizasyon başarısızlığının önemli mekanizmalarından biridir.
Sorun Spermde mi, Oositte mi?
Her ikisi de sorumlu olabilir.
Sperm Kaynaklı Aktivasyon Problemleri
Sperm normalde oosit aktivasyonunu başlatan faktörleri taşır.
Bu işlevde ciddi bozukluk olduğunda oosit aktivasyonu başlamayabilir.
Klasik örneklerden biri globozoospermidir.
Bu durumda spermler yuvarlak başlıdır ve ciddi akrozomal bozukluklar bulunabilir; bazı vakalarda oosit aktivasyon kapasitesi de bozulur.
Rutin semen analizinde görülmeyen başka fonksiyonel sorunlar da olabilir.
Oosit Kaynaklı Aktivasyon Problemleri
Oositin spermden gelen aktivasyon sinyaline cevap verebilmesi gerekir.
Sorunlar:
Kalsiyum sinyal mekanizmaları
Sitoplazmik fonksiyon
Hücresel maturasyon
Diğer oosit yeterlilik faktörleri
ile ilişkili olabilir.
Dolayısıyla:
MII oosit
morfolojik olarak olgun kabul edilir ancak tüm hücre içi işlevlerin mutlaka normal olduğu anlamına gelmez.
Yaş veya Düşük AMH Fertilizasyon Başarısızlığını Açıklar mı?
Tek başına hayır.
Yaş, oosit kalitesi, anöploidi ve embriyo gelişimini güçlü şekilde etkiler.
AMH ise daha çok over rezervi ve beklenen oosit sayısı hakkında bilgi verir.
Ancak ikisi de tek başına oosit aktivasyon bozukluğunu teşhis etmez.
Fertilizasyon başarısızlığında gerçek siklus verilerinin değerlendirilmesi gerekir.
Embriyoloji Laboratuvarı Neleri İnceler?
Olgun Oosit Sayısı
1 MII oositte başarısızlık
ile:
8 MII oositin tamamında başarısızlık
aynı klinik ağırlığa sahip değildir.
Oosit sayısı çok az olduğunda biyolojik rastlantının etkisi daha büyüktür.
Oosit Maturasyonu
Şunlar değerlendirilir:
MII
MI
GV
Morfolojik anormallikler
ICSI Sırasındaki Bulgular
Laboratuvar:
Oolemma davranışını
Sitoplazma görünümünü
ICSI sonrası dejenerasyonu
Kullanılan sperm özelliklerini
Teknik notları
inceleyebilir.
Fertilizasyon Kontrolünün Zamanı
Modern laboratuvar önerileri, pronükleusların ve kutup cisimciklerinin uygun zamanda değerlendirilmesini önermektedir.
Ayrıca okuyun: OPU Sonrası Bazı Oositler ICSI Öncesi Neden Dejenere Olur? Nedenleri ve Anlamı
Bir Kez Fertilizasyon Başarısızlığı Tekrar Edeceği Anlamına mı Gelir?
Hayır.
Bir siklusta düşük veya başarısız fertilizasyon görülüp sonraki siklusta daha iyi sonuç alınabilir.
Değerlendirmede:
Olgun oosit sayısı
Total veya parsiyel başarısızlık
Önceki fertilizasyon öyküsü
Semen sonuçları
ICSI sırasında oosit bulguları
önemlidir.
Ancak tekrarlayan:
ICSI sonrası total fertilizasyon başarısızlığı
veya:
çok düşük fertilizasyon
sperm veya oosit aktivasyon problemlerini daha önemli hale getirir.
Yapay Oosit Aktivasyonu AOA Nedir?
Yapay oosit aktivasyonu, ICSI sonrasında oositin aktivasyon sinyallerini başlatmasına yardımcı olmak amacıyla kullanılan laboratuvar yöntemidir.
En çok çalışılan yöntemlerden biri hücre içi kalsiyumu artıran kalsiyum iyonoforlarının kullanılmasıdır.
Amaç spermin normalde başlatacağı sinyalin bir bölümünü taklit etmektir.
Her ICSI Hastasına AOA Yapılır mı?
Hayır.
AOA rutin olarak tüm ICSI hastalarına önerilmez.
Şu durumlarda seçilmiş şekilde düşünülebilir:
Önceki tam aktivasyon başarısızlığı ve %0 normal fertilizasyon
Çok düşük fertilizasyon, uygun durumda <%30
Globozoospermi
Yalnızca:
İleri yaş
Düşük AMH
Az oosit
Başarısız embriyo transferi
Genel olarak başarıyı artırma isteği
AOA için rutin gerekçe değildir.
Kalsiyum İyonoforları Fertilizasyonu Artırır mı?
Güncel çalışmalar, önceki ICSI fertilizasyon başarısızlığı olan seçilmiş hastalarda kalsiyum iyonoforu ile AOA'nın:
Fertilizasyonu
Klinik gebeliği
Muhtemelen canlı doğumu
artırabileceğini düşündürmektedir.
Ancak çalışmalar arasında:
Kullanılan iyonofor
Konsantrasyon
Maruziyet süresi
Uygulama sayısı
Fertilizasyon başarısızlığının tipi
Çalışma tasarımı
açısından önemli farklılıklar vardır.
Bu nedenle sonuç:
“AOA herkeste ICSI başarısını artırır.”
değil:
“Önceden aktivasyon başarısızlığı düşündüren seçilmiş hastalarda faydalı olabilir.”
şeklinde yorumlanmalıdır.
AOA Güvenli midir?
Mevcut veriler standart ICSI ile karşılaştırıldığında konjenital anomali riskinde belirgin artış göstermemiştir.
Ancak uzun dönem güvenlik verileri rutin IVF ve ICSI kadar geniş değildir.
Ayrıca iyonoforların oluşturduğu kalsiyum sinyali doğal fertilizasyondaki fizyolojik paternin aynısı değildir.
Bu nedenle uzman kuruluşlar AOA'nın yalnızca uygun endikasyonla kullanılmasını önermektedir.
Aktivasyon Probleminin Nedenini Gösteren Testler Var mı?
Araştırma ve ileri düzey bazı testler vardır.
Araştırılan alanlar arasında:
PLCζ gibi sperm aktivasyon faktörleri
Fonksiyonel oosit aktivasyon testleri
Seçilmiş genetik incelemeler
İleri sperm değerlendirmeleri
bulunur.
Ancak bunlar her hasta için gereken rutin testler değildir.
Birçok durumda önceki total veya çok düşük fertilizasyon paterni, sonraki siklusta AOA düşünülmesinde önemli klinik bilgi sağlar.
Fertilizasyon Başarısızlığı Konvansiyonel IVF Sonrası Olduysa Ne Olur?
Bu farklı bir durumdur.
Konvansiyonel IVF sonrasında:
Total fertilizasyon başarısızlığı
Beklenenden çok düşük fertilizasyon
oluştuysa sonraki siklusta ICSI düşünülebilir.
ICSI bu durumda spermin oosite ulaşması veya oositi geçmesiyle ilgili olası engelleri aşar.
Bu, sperm zaten oosit içine enjekte edilmiş olduğu halde fertilizasyonun gerçekleşmediği ICSI sonrası başarısızlıktan farklıdır.
Ayrıca okuyun: Başarısız IVF Sonrası ICSI: Ne Zaman Daha Uygun Bir Seçenek Olabilir?
Sonraki Siklusta Ne Değişebilir?
Fertilizasyon Yöntemi
Konvansiyonel IVF sonrası başarısızlıkta:
ICSI düşünülebilir.
ICSI sonrası başarısızlıkta ise tekrarlayan aktivasyon problemi varsa aynı işlemi aynen tekrarlamak yeterli olmayabilir.
Sperm Faktörlerinin İncelenmesi
Özellikle:
Ciddi erkek faktörü
Globozoospermi
Tekrarlayan fertilizasyon başarısızlığı
varsa önem kazanır.
Oositlerin İncelenmesi
Laboratuvar:
Maturasyon
Morfoloji
Dejenerasyon
Enjeksiyon sırasındaki yanıt
bilgilerini gözden geçirebilir.
AOA'nın Tartışılması
Önceki total veya çok düşük ICSI fertilizasyonunda uygun endikasyonla gündeme gelebilir.
İlgisiz Add-on Tedavilerden Kaçınmak
Fertilizasyon başarısızlığı embriyo oluşmadan önce gerçekleşir.
Bu nedenle endometrial reseptivite testleri veya implantasyon odaklı tedaviler, oositlerin fertilize olmadığı bir problemin temel çözümü değildir.
Sonuçlar Nasıl Okunmalıdır?
Örneğin:
8 oosit toplandı
6 MII
6 ICSI
0 adet 2PN
ICSI sonrası total fertilizasyon başarısızlığına güçlü bir örnektir.
Buna karşılık:
3 oosit toplandı
1 MII
1 ICSI
0 fertilizasyon
aynı sonucu verir gibi görünse de yalnızca bir fertilizasyon fırsatı bulunduğu için tanısal anlamı farklıdır.
Ayrıca:
8 MII
8 ICSI
2 normal fertilizasyon
total başarısızlık değil, düşük fertilizasyondur.
Bu nedenle yalnızca:
“ICSI başarısız oldu.”
ifadesi yeterli değildir.
Fertilizasyon Başarısızlığı Sonrası Sorulması Gereken Sorular
Şunları sorun:
Kaç oosit toplandı?
Kaçı MII idi?
Kaçına ICSI yapıldı?
Kaçında 2PN görüldü?
ICSI sonrası dejenerasyon oldu mu?
Oositlerde anormal görünüm var mıydı?
ICSI sırasında teknik olarak olağan dışı bir durum oldu mu?
Belirgin sperm problemi var mı?
Daha önce düşük veya başarısız fertilizasyon oldu mu?
Bu total fertilizasyon başarısızlığı sayılıyor mu?
Oosit aktivasyon problemi düşünülüyor mu?
Sonraki siklusta AOA uygun mu?
AOA kullanmak için spesifik gerekçe nedir?
Ek erkek veya genetik değerlendirme gerekir mi?
Bir sonraki siklusta gerçekten ne değişecek?
Sonuç
ICSI sırasında spermin oosite enjekte edilmesi fertilizasyonun tamamlandığı anlamına gelmez.
Enjeksiyon sonrasında:
oosit aktivasyonu + kalsiyum sinyalleri + mayozun tamamlanması + pronükleus oluşumu
gibi karmaşık biyolojik aşamaların gerçekleşmesi gerekir.
Bu nedenle olgun oositlere ve teknik olarak başarılı ICSI'ye rağmen fertilizasyon oluşmayabilir.
Sorun:
sperm + oosit + aktivasyon mekanizması + her zaman kesin olarak tanımlanamayan biyolojik veya laboratuvar faktörleri
ile ilişkili olabilir.
Yaş veya düşük AMH tek başına yeterli açıklama değildir.
Çok az oositin olduğu tek bir başarısız siklus tekrar etmeyebilir.
Ancak ICSI sonrası total veya tekrarlayan çok düşük fertilizasyon, oosit aktivasyon problemini daha önemli hale getirir.
Kalsiyum iyonoforlarıyla AOA seçilmiş hastalarda yararlı olabilir ancak rutin ICSI eklentisi değildir.
Fertilizasyon başarısızlığı konvansiyonel IVF sonrası gerçekleştiyse, sonraki siklusta ICSI'ye geçmek daha uygun bir değişiklik olabilir.
Fertiliv, hastaların oosit, ICSI ve fertilizasyon raporlarını düzenlemelerine ve sonraki siklusta fertilizasyon yönteminin değiştirilmesi veya AOA değerlendirilmesinin uygun olup olmadığını koordine etmelerine yardımcı olur.
Sık Sorulan Sorular: Olgun Yumurtalar Olmasına Rağmen ICSI Sonrası Döllenme Neden Gerçekleşmez?
Sperm Oosite Enjekte Edildiği Halde Fertilizasyon Olmayabilir mi?
Evet. Sperm enjeksiyonu oosit aktivasyonunun ve normal fertilizasyonun tamamlanacağını garanti etmez.
ICSI Sonrası Total Fertilizasyon Başarısızlığı Nedir?
Enjekte edilen olgun oositlerin hiçbirinde normal fertilizasyon görülmemesidir.
Sorun Genellikle Spermde mi Yoksa Oositte mi?
Her ikisi de sorumlu olabilir ve bazen kesin kaynak belirlenemez.
Oosit Aktivasyonu Nedir?
Sperm girişinden sonra oositin fertilizasyonu tamamlamasını sağlayan, kalsiyum sinyalleri dahil hücre içi olaylar bütünüdür.
AOA Başarısız ICSI Sonrasında Faydalı Olabilir mi?
Önceki total veya çok düşük fertilizasyon ya da globozoospermi gibi seçilmiş durumlarda kullanılabilir, ancak rutin değildir.
Düşük AMH Fertilizasyon Başarısızlığına Neden Olur mu?
Düşük AMH esas olarak over rezervini ve beklenen oosit sayısını yansıtır; tek başına fertilizasyon başarısızlığını açıklamaz.
Fertilizasyon Bir Kez Başarısız Olduysa Tekrar Eder mi?
Kesin değildir. Olgun oosit sayısı, başarısızlığın tam veya kısmi olması ve önceki öykü önemlidir.
Konvansiyonel IVF Sonrası Fertilizasyon Olmadıysa Ne Yapılır?
Önceki total veya çok düşük konvansiyonel fertilizasyon sonrasında sonraki siklusta ICSI düşünülebilir.